الف) توصیف ضوابط تشخیصی اختلالهای افسردگی (افسردگیهای یک قطبی)
به دلیل تعدّد ضوابط مقوله افسردگیهای یک قطبی، پاره ای از متخصصان بالینی بر این باورند که « افسردگی یک قطبی » در واقع اصطلاحی کلی است که به اختلالهای متنوّعی که از لحاظ علت شناسی، پیش آگهی .و پاسخ به درمانگری بسیار متفاوتند پوشش می دهد. اما پاره ای دیگر از مؤلفان عقیده دارند که افسردگیهای یک قطبی بر روی یک پیوستار واحد قرار دارند و انواع آنها منعکس کننده نقاط متغاوت این پیوستار به شمار می آیند. ( کامر،1995). گرچه هنوز اظهار نظر قطبی درباره این موضوع گیریهای متفاوت امکانپذیر نیست اما DSM IV تشخیصهایی را که در پی می آیند به منزله الگوهای متفاوت افسردگی یک قطبی ارائه کرده است:
بر اساس ضوابط این مجموعه ، وقتی معلولیت ناشی از افسردگی معنادار باشد ، دو هفته یا بیشتر تداوم یابد، حداقل پنج نشانه افسردگی مشاهده شود و از عواملی مانند مواد و یا شرایط طبّی عمومی ناشی نشود، می توان از گستردگی افسردگی مهاد سخن به میان آورد.شدّت یک گسترده افسردگی در افراد مختلف متفاوت است و در معدودی از افراد حتی ممکن است در برگیرنده نشانه های روان گسستگی نیز باشد. بدین معنا که فرد تماس با موفقیت را از دست می دهد، هذیان (افکار عجیب و غریب بدون مبنا) ذو توهّم ( ادراک چیزهایی که در وضع کنونی وجود دارند) را تجربه می کند. به عنوان مثال ، فرد افسرده ای که دارای نشانه های روان گسستگی است می تواند تصوّر کند که « نمی تواند چیزی بخورد چون انعاء و احشاء وی دچار فساد شده اند و بزودی از کار خواهد افتاد» و یا آنکه ممکن است باور داشته باشد که«همسرفوت شده اش را می بیند».
افراد مبتلا به افسردگی مهاد نیز به دو گروه تقسیم می شوند:
- آنهایی که برای نخستین بار دچار افسردگی شده اند و هرگز گستره آشفتگی را تجربه نکرده اند: افسردگی مهاد تک رویدادی.
- کسانی که گذشته ، آنها نشان دهنده وجود چندین گسترده افسردگی یک قطبی است ؛ افسردگی مهاد راجعه ( بازگشتی).
گونه های دیگری از افسردگی مهاد مانند افسردگی فصلی1 ( توأم بودن دگرگونیهای خلقی با تغییرات فصل ) ، افسردگی کاتاتونیایی2 (توأم با سکون یا فعالیت مفرط حرکتی) ، افسردگی « پس از زایمان »3 (بروز افسردگی در خلال چهار هفته اول پس از زایمان ) ، افسردگی مالیخولیایی4 ( بی تفاوتی در برابر رویدادهای لذت بخش ، حالت افسردگی به هنگام صبح ، بیدار شدن نابهنگام ، کاهش اشتها، احساس گنهکاری مفرط) نیز متمایز کردنی هستند.
عوامل فرهنگی بر شیوه دریافت و بیان نشانه های افسردگی مؤثرند و برای اجتناب از تشخیص اشتباه آمیز باید نسبت به تأخیر خصیصه های مردم شناختی و فرهنگی درباب چگونگی بیان شکایتهای مرتبط با گستره افسردگی مهاد توجه شود. چه در پاره ای از فرهنگها، افسردگی بمراتب بیش از آنکه ب اساس غمگینی یا احساس گنهکاری نشان داده شود، در چهار چوب شکایتهای جسمانی نمایان می شود.
گرچه داده های مختلف بر تغییر پذیری نشانه های افسردگی مهاد در سنین مختلف تأکید دارند اما هسته اصلی نشانه های مهاد در کودکان و نوجوانان مشابه است ( DSM IV ، 1994) . پاره ای از نشانه ها مانند شکایتهای بدنی ، زودرنجی و گوشه گیری در کودکان متداولترند، در حالی که تأخیر روانی – حرکتی ، فزون خوابی و تو هّم در پیش – نوجوانی نسبت به سنین نوجوانی و بزرگسالی از فراوانی کمتری برخوردارند. در کودکان پیش از دوره بلوغ، گسترده های افسردگی مهاد اغلب با اختلالهای روانی دیگر( بخصوص اختلال رفتار اغتشاش گر1 اختلال نارسایی توجه ، اختلالهای ناشی از مصرف مواد و اختلالهای تغذیه) توأم هستند و پس از میانسالی ، نشانه های شناختی مانند فقدان جهت یابی ، از دست دادن حافظه و پراکندگی خاطر بر جدول بالینی غلبه دارد.
در صورتی که نشانه های افسردگی یک قطبی مزمنتر و معلولیت ناشی از آن کمتر باشد، تشخیص اختلال کژخویی داده می شود. در این اختلال که حدّاقل دو سال تداوم می یابد، افزون بر خلق افسرده، شاهد وجود دو یا سه ضابطه دیگر افسردگی نیز هستیم.
گاهی در خلال افسردگی به مدّت چند روز یا چند هفته ، بیمار دوره های خلق بهنجار را تجربه می کند و گاهی نیز کژ خویی به یک اختلال افسردگی مهاد منتهی می شود که در این صورت از اصطلاح « افسردگی مضاعف»2 استفاده می شود.
در پاره ای از موارد، الگوی افسردگی یک قطبی به معلولیتهای معناداری منجر می شود که با ضوابط افسردگی مهاد یا اختلال کژخویی مطابقت نمی کند. به عنوان مثال، برخی از افراد ، افسردگیهای قلیلی را تجربه می کنند که بر اساس کمتر از پنج نشانة افسردگی مشخص می شود و کتر از دو سال طول می کشد و یا افسردگیهای راجعه ای می شوند که نشانه های معلول کنندة آن چند روز در ماه بروز می کنند. DSM IV چنین مواردی را در مقولة اختلال افسردگی تصریح نشده در جای دیگر، قرار داده است.
4- اختلالات شخصیت:
این اختلال الگوی شخصیتی ناسازگار و دائمی را در بر میگیرد. کسانی که به این اختلالات دچارند شیوه های رفتار عادتی و نسبتاً انعطاف ناپذیر را در طیف وسیعی از موقعیتها نشان می دهند. این الگوهای رفتاری موجب می شوند تا روابط شخص با دنیای خارج آسیب دیده، غالباً مانع کارآمدیهای شغلی، تحصیلی، و اجتماعی وی گردند.
اختلالات شخصیت ممکن است بی اعتمادی دائمی نسبت به دیگران، رفتارهای ضد اجتماعی، یا اصرار در اجتناب از تماس و ارتباط با دیگران را در بر گیرد.
اختلالات منش1 که اغلب به صورت ناتوانی در اجتماعی شدن یا کنترل تکانه ها مشخص می شود جزء طبقة اختلال شخصیت محسوب میگردد.
نظامهای راج طبقه بندی
متداولترین نظام طبقه بندی رفتارهای نابهنجار، طبقه بندی DSM1 (دستورالعمل تشخیصی و آماری اختلالات روانی) است که توسط انجمن روانپزشکی آمریکا2 صورت گرفته است. اولین فرم این طبقه بندی در 1952 منتشر گردید. فرمهای دیگر این طبقه بندی که هر یک شکلهای تغییر یافته و تجدید نظر شدة فرمهای قبلی هستند تحت عنوانهای DSMII در 1968 ، DSMIII در 1980، DSMIII-R در 1987 انتشار یافته اند. طبقات و اختلالاتی که در DSMIII و DSMIII-R آمده اند چندان تفاوتی با یکدیگر ندارند و در واقع DSMIII-R فرم تجدید نظر شدة DSMIII است ، ولی نامها و طبقات اختلالات روانی که در DSMIII ذکر شده اند با آنچه در DSMII وجود داشته است، تفاوت بسیار دارد. در DSMIII و DSMIII-R تأکید بیشتر بر توصیف مسائل بالینی است نه تعبیر و تفسیر آنها. همچنین در DSMIII و DSMIII-R ملاک طبقه بندی نشانه های مرضی اختلالات است نه علل آنها، در حالی که در DSMII براساس نظریة حاکم در آن زمان، یعنی تحلیل روانی، برای طبقه بندی اختلالات علت آنها مورد توجه بوده است. به همین دلیل نوروزها که در DSMII اختلالاتی بودند که بر اساس نظریة تحلیل روانی به علت اضطراب ایجاد شده و طبقة بزرگی از اختلالات روانی را تشکیل می دادند در DSMIII حذف شدند و هر یک از آنها با همان نامهای جدید جرء طبقات و نامهای دیگری قرار گرفتند.
تفاوت مهم دیگر DSMIII و DSMIII-R با DSMII آن است که به جای یک تشخیص معین مثلاً اسکیزوفرنی ، که در DSMII متداول بود، در DSMIII و DSMIII-R پنج نوع تشخیص از زوایای مختلف صورت می گیرد. بدین ترتیب که در تشخیص اول( محور اول )، اختلالات بالینی به استثنای اختلالات رشد و شخصیت معین می گردند؛ مثلاً اسکزوفرنی. تشخیص دوم ( محور دوم )، مربوط است به تشخیص و تعیین نارسائیهای رشد و شخصیت ؛ مثلاً لکنت زبان یا اختلال شخصیت اجتنابی. تشخیص سوم ( محور سوم )، بیانگر اختلالات بدنی است که پایة روانی ندارند؛ مثلاً حمله های قلبی دلیل بسته شدن شریانهای قلب. تشخیص چهارم ( محور چهارم )، مربوط است به فشارهای روانی و اجتماعی مراجع در گذشتة نزدیک و میزان فشار آن ؛ مثلاً طلاق یا مرگ یک از والدین. تشخیص پنجم ( محور پنجم )، یک بررسی و برآورد کلی از روابط اجتماعی، شغلی، و عملکردهای روان شناختی مراجع است؛ مثلاً ناشایستگی شغلی و اجتماعی. به همین دلیل طبقه بندیهای DSMIII و DSMIII-R پنج محوری نامیده شده اند.
چنان که ملاحظه می شود سه محور اول طبقات عمده تشخیصی را شامل می شوند و محورهای چهار و پنج، طبقات تکمیلی محسوب شده اطلاعات بیشتری را در اختیار درمانگر قرار می دهند. مثلاً یک مراجع می تواند به صورت زیر مورد تشخیص واقع شود:
محور 1 : اسکیزوفرنی.
محور 2 : اختلال شخصیت اجتنابی.
محور 3 : حملات قلبی.
محور 4 : طلاق ( فشار روانی شدید).
محور 5 : روابط شغلی و اجتماعی خوب.
طبقات عمده تشخیصی:
DSMIII-R ، فهرستی از عواملی که معلوم شده است می توانند در ارتباط با طبقات تشخیصی باشند، تعیین کرده اسن. این فهرست مواردی از قبیل خصوصیات متداول و رایج اختلال ، سنی که معمولاً اختلال در آن ظاهر می شود، چگونگی پیشرفت یا سرانجام آن ، میزان آسیب اجتماعی یا شغلی ناشی از آن، دشواریهای احتمالی مترتب بر آن، مثلاً اقدام به خود کشی توسط افراد افسرده، جنبه های خاص زندگی شخصی که خطر یک اختلال شدید را افزایش می دهد، تفاوتهای جنسی، و الگوهای خانوادگی مؤثر بر آنها را در بر می گیرد.
همان طور که اشاره شد DSMIII-R را چند محوری نامیده اند که سه محور اول به ترتیب مربوط اند به اختلالات بالینی، اختلالات رشد و شخصیت ، اختلالات بدنی بدون علت روانی. محورهای چهار و پنج طبقات تکمیل کنندة اطلاعات محسوب شده و بیشتر در موارد بالینی و تحقیقی مورد استفاده واقع می شوند.
اختلالات مربوط به محورI
اختلالات بالینی محورI به صورت طبقات فرعی زیرطبقه بـــندی شده اند:
1- اختلال روانی عضوی: اختلالات مغزی روانی که ممکن است دائمی یا زودگذر باشند و به عواملی از قبیل سن یا استفاده از موادی که روی مغز اثر می گذارند نسبت داده می شوند. مثلاً اشکال در تمرکز ، توجه، یا حافظه به دلیل سلخوردگی و کهولت ، یا سیکوزهای مربوط به استعمال بیش از اندازة الکل.
2- اختلالات مربوط به استعمال مواد از قبیل مواد مخدر ، مواد تحریک زای روانی، و مواد توهم زا.
3- اختلالات خواب و برانگیختگی: بیخوابی یا اشکال در خواب رفتن، فقدان خواب عمیق و دوام دار، خواب آلودگی بیش از اندازه در اثنای روز ، شکایت داشتن از خوابهای آشفته بدون وجود دلایل عینی، اختلال تنفسی در خلال خواب ، اختلال در برنامة خواب و بیداری، راه رفتن در خواب، و وحشت در خواب.
4- اختلالات اسکیزوفرنیائی: افکار و رفتار آشفتة مزمن همراه با اختلالات ادراکی ( هذیانها و توهمها) ، بی ارتباطی کلامی، و انزوای اجتماعی.
5- اختلالات هذیانی ( پارانوئیدی ) : سیستم منظمی از هذیانها (غالباً به صورت تعقیب و آزار)، بدون بیگانگی و آشفتگی فکر و رفتار،بی ارتباطی کلامی ، و انزوای اجتماعی که از ویژگیهای مهم اسکیزوفرنی است.
6- اختلالات شبیه اسکیزوفرنی (شبیه به اسکیزوفرنی که کمتر از شش ماه دوام داشته باشد): سیکوزهای خفیف مربوط به واکنش نسبت به یک فشار روانی مخصوص ، و اختلالات عاطفی اسکیزوئیدی (ترکیبی از بی نظمی رفتار و هذیان) همراه با احساسی از سرخوشی و افسردگی.
7- اختلالات خلقی (عاطفی): افسردگی یا برانگیختگی مانیک، یا هر دو.
8- اختلالات افسردگی : افسردگی ، تنش، و نگرانی بدون وجود حالات سیکوتیک (هذیان و توهم). اختلالات استرسی پس از ضایعة روانی ( واکنش نسبت به فشار روانی) که ممکن است حاد و یا خفیف و مزمن باشند.
9- اختلالات بدنی : نشانه های مرضی بدنی که برای آنها هیچ علت پزشکی معینی نمی توان یافت. این نشانه های مرضی تحت کنترل و ارادة شخص نبوده ، به عوامل روان شناختی یا کشمکشهای روانی وابسته اند.
10- اختلالات افتراقی: تغییر ناگهانی و موقت در کنشهای طبیعی خود آگاه ، مانند از دست دادن حافظه، راه رفتن در خواب ، و چند شخصیتی.
11- اختلالات جنسی و تناسلی: افکار و رفتار جنسی انحرافی که یا از نظر شخصی اضطراب انگیز است و یا از نظر اجتماعی ناسازگار.
12- اختلالات ساختگی: نشانه های مرضی رفتاری یا بدنی که به طور ارادی توسط فرد ابراز شده، هدفش به طور آشکار ایفای نقش بیماری است، و اغلب شامل بستری شدن پر سروصدا و مزمن می شود.
13- اختلالات کنترل تکانش که در جای دیگری طبقه بندی نشده است، شامل سازگاریهائی که به صورت شکست در مقاومت در برابر تکانه ها از قبیل قمار مرضی، دزدی مزمن اشیای دلخواه ، و آتش افروزی عادتی ظاهر می شود.
14- اختلال سازگاری: واکنشهای ناسازگار نسبت به حوادث زندگی شخصی یا اوضاع واحوالی که انتظار می رود با توقف فشار آورها بهبود حاصل کنند و متوقف شوند. این واکنشها ممکن است حالت افسردگی، اضطراب،کناره گیری،اختلالات سلوکی از قبیل فرار، و تقلیل کار یا انجام وظیفه را در بر گیرند.
15- عوامل فیزیولوژیائی مؤثر بر حالات روانی: اختلالاتی که قبلاً تحت عنوانهای اختلالات سیکوسوماتیک( روانی-بدنی) یا راوانی فیزیولوژیائی نام برده می شدند، از قبیل سردردهای میرنی، قاعدگی درناک، آسم، و زخم معده.
اختلالات مربوط به محورII
اختلالات محورII شامل اختلالاتی است که از کودکی یا نوجوانی شروع شده تا بزرگسالی بدون تغییر زیاد ادامه می یابد. محورهای IوII بدین دلیل از هم جدا شده اند که وقتی بزرگسالان مورد ارزیابی واقع می شوند، خصیصه های دوام دار که ممکن است بر شخصیت، یا مهارتهای شناختی ، اجتماعی ، و حرکتی اثر بگذارند، مورد توجه بیشتر واقع شوند.
محور II، خود دو طبقة عمده را شامل می شوند که عبارت است از : الف- اختلالات مربوط به رشد که اولین علائم آنها معمولاً در خردسالی،کودکی،یا نوجوانی ظاهر می گردد. ب- اختلالات شخصیت.
الف- اختلالات مربوط به رشد
1- عقب ماندگی روانی ، از قبیل سطوح پایین کنشهای هوشی، مانند عقب ماندگی روانی ضعیف ، عقب ماندگی روانی متوسط ، عقب ماندگی روانی شدید، عقب ماندگی روانی عمیق ، و عقب ماندگی روانی نامشخص.
2- اختلافات نفوذ کننده مربوط به رشد، از قبیل اختلال اوتیستیک (ظهور در خردسالی از بدو تولد تا سه سالگی ) ، اختلالاتی که ظهورشان بعد از سه سالگی است، اختلالاتی که سن ظهورشان نامعلوم و نامشخص است، و اختلال نفوذ کنندة مربوط به رشد نا مشخص.
3- اختلالات مخصوص مربوط به رشد، از قبیل اختلالات مربوط به زبان و تکلم ، اختلال در شمرده صحبت کردن، لکنت زبان، تکلم مغشوش، اختلال در بیان کلمات ، و اختلال در فهم و دریافت کلمات.
4- اختلالات مربوط به مهارتهای تحصیلی، از قبیل اختلال در خواندن، اختلال در نوشتن ، و اختلال در ریاضیات.
5- اختلال مهارتهای حرکتی، از قبیل اختلال هماهنگی حرکتی، و اختلال ویژه مربوط به رشد نا مشخص.
6- اختلالات رفتارایذائی رفتار پرخاشگرانه( اجتماعی،غیراجتماعی)، بزهکارانه،اختلال سلوکی نامشخص، اختلال بیش فعالی یا کمبود توجه ، و اختلال بی اعتنائی- مخالفت ورزی.
7- اختلالات اضطرابی کودکی ، از قبیل اختلال اضطرابی جدائی، و اختلال دلواپسی بیش از اندازه.
8- اختلالات غذا خوردن خردسالی و کودکی ، از قبیل هرزه خواری، و نشخوار کنندگی خردسالی.
9- اختلالات هویت تناسلی، از قبیل تغییر جنسیت گرائی، بی علاقگی جنسی، همجنس خواهی، اختلال هویت تناسلی کودکی ، و اختلال هویت تناسلی نامشخص.
10- اختلالات تیک، از قبیل اختلال حرکات زشت اجباری ، اختلال حرکتی مزمن یا تیک کلامی، اختلال تیک زودگذر، اختلال تیک عودکننده ، و اختلال تیک نامشخص.
11- اختلالات تخلیه، از قبیل عدم کنترل ادرار کنشی، و عدم کنترل مدفوع کنشی.
12- سایر اختلالات خردسالی ، کودکی، یا نوجوانی، شامل اختلال وابستگی واکنشی خردسالی و آغاز کودکی ، رفتار قالبی یا اختلال عادتی.
ب- اختلالات شخصیت
ویژگیهای اختلال شخصیت عبارت است از : الگوهای دوام دار، انعطاف ناپذیر، و ناسازگار نسبت به دریافت و تفکر دربارة محیط و خویشتن . این اختلالات ممکن است موجب آسیب رسیدن به کنشهای اجتماعی یا شغلی شده منتهی به احساس پریشانی زیاد فرد نسبت به این آسیبها شود.
اختلالات شخصیت ممکن است شبیه به بسیاری از رفتارهائی باشند که با اختلالات اضطرابی (نوروزها)، سیکوزها، و یا اختلالات عاطفی ( افسردگی و مانی ) همراهند.
ویژگیهای اختلالات شخصیت ممکن است شبیه به خصیصه های شخصیتی افرادی باشد که کنشهای سازگارانه دارند. بعضی از خصیصه های شخصیتی ویژه از قبیل پاکیزگی افراطی ، نظم و ترتیب و رویکرد اسلوب دار نسبت به مسائل ، یا سوء ظن غیر معمول ممکن است جزء جدا نشدنی اشخاصی باشد که مشاغلی مانند حسابداری ، تحقیقات جنایی، و قضاوت دارند. در این گونه موارد، حتی اگر این ویژگیها مفید نباشند، به ندرت موجب مسائل جدی در کنشهای سازگاری آنان می شود.
در DSMIII-R اختلالات شخصیت به صورت مسائلی از قبیل ترسهای شدید، افسردگی، و اندیشه های پارانوئیدی که به نظر می رسد در نقطة معینی از زندگی به ذهن شخص می رسند ، نگریسته نمی شوند؛ بلکه به عنوان مجموعه ای از الگوهای طولانی مدت زندگی که برای شکل دادن به رفتار شخص وحدت می یابند، مورد ملاحظه قرار می گیرند. لغاتی از قبیل بیگانه، پر دردسر، و غیر معمول برای کسانی که دارای چنین حالاتی هستند، به کار رفته است.
اختلالات شخصیت در DSMIII-R به سه دسته تقسیم شده اند:
1- کسانی که رفتارشان اغلب بیگانه یا عجیب به نظر می رسد، شامل اختلال شخصیت پارانوئیدی، اسکزوئیدی، و اسکیزوفرنی شکل.
2- کسانی که رفتارشان نمایشی، هیجانی، و جابه جا شونده است؛ شامل اختلال شخصیت بازیگری ( آرتیستی ) ، خودشیفتگی، ضد اجتماعی، و مرزی.
3- کسانی که رفتارشان حاکی از کناره گیری و دلواپسی است؛ شامل: اختلال شخصیت اجتنابی، وابسته، و سواسی، و انفعالی- پرخاشگری.
تقسیم بندی مشهور دیگر که پایه و اساس سایر طبقه بندیها، از جمله DSM واقع شده، طبقه بندی ICD (طبقه بندی بین المللی بیماریهای روانی1) است که در 1939 توسط سازمان بهداشت جهانی2 ( WHO ) ، به صورت لیستی به فهرست بین المللی علل مرگ اضافه شد. در 1948 فهرست قبلی گسترش یافت و به طبقه بندی بین المللی و آماری بیماریها، آسیب دیدگیها، و علل مرگ و میرها، فهرست جامعی از تمام بیماریهای روانی و طبقه بندی رفتارهای نابهنجار ، اضافه گردید. این طبقه بندی همواره مورد تجدید نظر واقع شده و آخرین فرم تجدید نظر شده آن تحت عنوان ICD10 منتشر شده است که گرچه فهرست مفصلی از اختلالات روانی را ارائه می دهد اما با DSMIII-R تفاوت داشته و بسیاری از تغییراتی که در DSMIII-R آمد ه است در آن به چشم نمی خورد و هنوز بعضی از اصطلاحات از قبیل نوروز در آن ملاحظه می شود. به همین دلیل در بعضی از منابع که بر اساس این طبقه بندی یعنی ICD به رشته تحریر در آمده است هنوز نام نوروزها و طبقه بندی قدیمی اختلالات روانی وجود دارد.
خطرات و مزایای تشخیص و طبقه بندی
تشخیص اختلالات روانی در عمل به معنی برچسب زدن به افراد است. نامهای اسکیزوفرنی ، پارانوئید، خود شیفته و از این قبیل در واقع برچسبهائی است که به افراد زده می شود. بر اساس مدل پزشکی ، افرادی که این تشخیصها در مورد آنها صورت می گیرد یا چنین برچسبهائی می خورند از نظر بسیاری از افراد جامعه بیمار روانی محسوب می گردند. این چسبها می توانند خطرناک باشند، زیرا وقتی که به فردی برچسب خاصی زده شد، نقش اجتماعی یک بیمار روانی به وی تحمیل می گردد. دوستان و خانواده به گونة متفاوتی با وی رفتار می کنند، مدیران و کار فرمایان از استخدام چنین فردی خودداری می کنند، و حتی ممکن است بسیاری از حقوق و مسؤولیتها از وی سلب شود. از سوی دیگر، اگر فرد نقش " بیمار روانی " را بپذیرد و بازی کند ممکن است پاداشهائی از قبیل توجه ، محبت، همدردی، و حتی رهائی از مسؤولیت دریافت نماید، و به عنوان جریانی برای رسیدن به تمایلات و خواسته های خود به کار بندد. حتی زمانی که فرد برچسب را نمی پذیرد اصرار دارد که رفتار بهنجار خود را حفظ کند، نیز ممکن است آن برچسب در بعضی از موقعیتها و در روابطش با دیگران منعکس شده تأثیر سوء بر جای بگذارد.
برچسب زدن ممکن است بر تشخیصهای افراد متخصص در زمینه بهداشت روانی نیز تأثیر بگذارد. در یک بررسی که توسط لانگر و ابلسون صورت گرفت، این موضوع نشان داده شده است. در این بررسی یک مصاحبة ویدیوئی با جوانی که متقاضی شغل بود برای متخصصان بالینی به نمایش گذاشته شد. به نیمی از متخصصان گفته شد که این جوان در جستجوی شغل است و به نیمی دیگر گفته شد که او یک بیمار روانی است. پس از تماشای نوار ویدئو نظرات متخصصان نسبت به آن فرد سؤال شد و از آنان خواسته شد تا به سؤالاتی از قبیل نگرشها، دورنمای زندگی آن شخص و از این قبیل پاسخ دهند. پاسخها بیانگر آن بودند که متخصصان تحت تأثیر برچسب قرار گرفته بودند. یعنی به رغم این واقعیت که همگی نوار ویدیوئی یکسانی را مشاهده کرده بودند، متخصصانی که تصور می کردند یک بیماری روانی را مشاهده کرده اند، او بیشتر به عنوان یک فرد مختل مورد ارزیابی و تشخیص قرار دادند تا یک متقاضی شغل.
نکتة جالب توجه این بود که افراد همه به یک نحو تحت تأثیر برچسبها قرار نگرفته بودند . مثلاً متخصصان بالینی رفتارگرا که مخالف مدل پزشکی بودند تحت تأثیر برچسب واقع نشده و بر خلاف متخصصان بالینی دیگر، فردی را که به عنوان بیمار به آنها معرفی شده بود، درخواست کنندة شغل توصیف کردند.
تأثیرات برچسب زدن در همة موارد بد نیست ؛ در واقع با استفاده دقیق از برچسبهای تشخیصی نتایج بسیار سودمندی هم ممکن است به دست آید. یک تشخیص درست می تواند راه مناسب برای ارائه خدمات بهداشت روانی به افراد دچار اختلال را آشکار نماید . بدین ترتیب، گرچه گاهی اوقات برچسب زدنها ممکن است منجر به سوء رفتار از جانب دیگران شود، در واقع دیگر ممکن است موجب درک بهتر و همدردی بیشتر با آنها گردد. مثلاً فردی که خشمگین است و گاه گاهی مشکلاتی ایجاد می کند، اگر دیگران بدانند که این رفتار وی کوششی است برای مقابله با بعضی مشکلات روانی خویش، ممکن است در خانواده ، در مدرسه، و درشغل، بهتر مورد پذیرش واقع می شود.
شاید مهمترین فایده برچسب زدن فهم اختلالات خاص باشد و در سازمان دادن به یافته های تحقیقی در مورد افرادی که ویژگیهای شخصیتی معینی دارند کمک بنماید. بدیهی است که استفاده از نام گذاریها و برچسب زدنها نباید درمانگر را از فردیت افراد دور نماید و توجه به فردیت افراد نباید موجب نادیده گرفتن ارزش طبقه بندی و نامگذاری و تشخیص شود.
خطای تشخیص
بعضی از متخصصان بالینی معتقدند که چون در استفاده از برچسب زدنها دقت کافی مبذول نمی گردد، بنابراین، خطرات آن بیش از مزایای آن است. براساس نظر آنان، تشخیص و نام گذاری اختلالات روانی یک جریان ابتدائی و آماده، خطاهای آشکار است. تحقیق دیویدر زن هان غالباٌ برای حمایت از نقطه نظر ذکر شده است.
رزن هان هده ای از افراد بزرگسال را که هرگز نابهنجاری رفتاری نشان نداده بودند به عنوان بیمارنما برای انجام یک تحقیق انتخاب کرد. آنان موافقت کردند که در یک بیمارستان روانی پذیرفته شده و بستری گردند. بیمارنماها عبارت بودند از : یک دانشجوی فارغ التحصیل شده، سه روان شناس ، یک پزشک متخصص اطفال ، یک زن خانه دار، یک روانپزشک و یک نقاش . آنان به هنگام مصاحبه شکایت و ناراحتی خود را به صورت شنیدن صداهائی که چندان واضح نبودند ابراز داشتند.
بیمارنماها به استثنای این دروغ، درباره سایر مطالب و زندگی گذشته از قبیل نام، شغل، وضع اقتصادی و اجتماعی واقعیت را بیان کردند. بنابراین، ممکن بود انتظار برود که همه آنها سالم یا دست کم به عنوان کسانی که نیاز به مشاوره روانی سرپائی دارند، در نظر گرفته شوند. اما همگی به عنوان افراد اسکیزوفرنیایی تشخیص داده شده در بیمارستان بستری شدند.
گرچه این افراد پس از پذیرش و بستری شدن در بیمارستان رفتار بهنجار خود را داشتند، ولی هر یک از آنان مدتها متفاوتی که از 7 تا 52 روز ادامه داشت در بیمارستان بستری شدند. به هنگام مرخصی از بیمارستان همه آنان به جز یک نفر ، عنوان اسکیزوفرنیائیهای بهبود یافته را با خود داشتند. این امر بدین معنی بود که تشخیصهای آنان درباره بیمارنماها درست و دقیق بوده و اکنون نشانه های اختلال فروکش کرده یک موضوع جالب این بود که تعدادی از بیماران واقعی بستری شده در بیمارستان به بیمارنماها شک کرده و آنها را افرادی سالم، نویسنده، یا استاد دانشگاه تصور کرده بودند که مشغول تحقیق و بررسی ، هستند. به عبارت دیگر بیماران واقعی بر خلاف کارکنان بیمارستان تشخیص داده بودند که بیمارنماها افراد بهنجاری هستند. ممکن است تشخیص اشتباه اسکیزوفرنی موجب شده باشد که کارکنان بیمارستان رفتارهای بهنجار بیمارنماها را نادیده بگیرند.
تحقیق رزن هان مورد انتقاد زیادی واقع شده است. یکی از برجسته ترین منتقدان ربرت اسپیتزر است که ریاست کسانی که نظام طبقه بندی DSMIII را وضع نموده اند به عهده داشته است.
اسپیتزر چنین استدلال می کند که وقتی کارکنان بیمارستان به تشخیص بیماری بیمارنماها پرداخته اند و آنان را در بیمارستان پذیرفته اند در واقع بر اساس مسؤولیت خویش عمل کرده اند. زیرا آن افراد خواهان پذیرش در بیمارستان بوده و به همین دلیل شنیدن صداهائی را گزارش کرده بودند. علاوه بر آن شنیدن چنین صداهائی عموماً علامتی خطرناک برای تشخیص اسکیزوفرنی محسوب می شود. بنابراین به منظور احتیاط لازم باید آن را جدی گرفت تا فرصتی برای مشاهده دقیق مراجع فراهم گردد. به نظر اسپیتزر کارکنان بیمارستان نبود رفتارهای نابهنجار را پس از پذیرش بیمارنماها یادداشت می کردند و متوسط مدت اقامت آنان در بیمارستان 19 روز گزارش گردیده است که این مدت اقامت برای بیماران اسکیزوفرنیائی دوره کمی است. غالباً بیماران اسکیزوفرنیائی رفتار نابهنجار را برای دوره های طولانی نشان می دهند و کسی که شنیدن چنین صداهائی را گزارش می کند لازم است کم چند روزی مورد مشاهده و توجه دقیق قرار گیرد.
روزن هان با تأکید بر نکات عمده این بررسی به انتقاد اسپیتزر و دیگران پاسخ دادهاست.یکی از مهمترین نکات در مورد اختلالات روانی یک فرد قضاوتهای دیگران است که تحت تأثیر شدید زمینه های مختلف قرار می گیرد. حضور بیمارنماها در بیمارستان روانی زمینه ای بوده است که رفتار بهنجار آنان نیز نابهنجار و نشانگر یک اختلال به نظر برسد. مثلاً یکی از کارکنان بیمارستان درباره یکی از بیمارنماها چنین یادداشت کرده بود که : بیمار مشغول توشتن است، یعنی عمل نوشتن که در اکثر مکانها امری بهنجار تلقی می شود، وقتی که در بیمارستان روانی رخ می دهد نشانه ای از اختلال و بیماری محسوب می گردد. گرچه مثالهائی از این قبیل نمی تواند بخوبی اثرات زمینه ای را توضیح دهد ولی نکات مهمی را که انکار آن مشکل است می سازد. قضاوت در مورد نابهنجاری و تشخیص اختلال روانی غالباً نارسا بوده تحت تأثیر جهت گیریهای متخصصان قرار می گیرد.
سؤالات فصل پنجم
1- چهار طبقه اختلالات روانی که سالهای متمادی متداول بوده، کدامند؟
2- اختلالات عمده در سیکوزها کدامند؟
3- هذیان را تعریف کرده و انواع آن را بنویسید؟
4- توهم را تعریف کرده و انواع آن را بنویسید.
5- اختلال هیجانی و احساس وحشت را که از ویژگیهای سیکوزهاست توضیح دهید.
6- کناره گیری از واقعیت را که از ویژگیهای سیکوزهاست توضیح دهید.
7- ویژگیهای خاص تکلم اسکیزوفرنیائی را توضیح دهید.
8- رفتار عجیب و غریب بیماران اسکیزوفرنیائی را بنویسید.
9- ماهیت و هسته اصلی نوروزها چیست؟
10- طبق نظر فروید اختلالات نوروتیک نتیجه کدام موارد است؟
11- مسائل ناشی از ارزیابی غلط از واقعیت را که از ویژگی نوروزهاست به طور جداگانه توضیح دهید.
12- تناقض نوروتیک را توضیح دهید.
13- اختلالات شخصیت را توضیح دهید.
14- تفاوتهای طبقه بندی DSMII،DSMIIIوDSMIII-R کدامند؟
15- مفهوم چند محوری DSMIIIکدام است؟
16- نظام طبقه بندی ICD را توضیح دهید.
17- خطرات و مزایای برچسب زدن را بنویسی.
18- خطای تشخیص را توضیح دهید و آزمایش روزن هان را بنویسی.
19- انتقاداتی که بر نظریه روزن هان شده است توضیح دهید.
20- نظر بحث انگیز روزن هان درباره تشخیص کدام است؟
21- نتیجه قابل قبول مربوط به اظهارات روزن هان کدام است؟
3-روشهای پیشگیری از مصرف یا سوء مصرف از این مواد کدامند؟
4-روشهای پیشگیری پیشگیری ازعود اعتیاد چپه هستند؟
همان طور که در تعریف اعتیاد گفته شد مهمترین و قابل تعریف ترین مشخصه آن وابستگی جسمی و روانی به عنصری طبیعی یا شیمیایی است که جدایی از آن مدتی بسیار دشوار می شود.
وابستگی جسمی وضعی است که در آن بدن فرد خود را به آن ماده سازگار کرده و بخشی از وضع طبیعی (نورمال) عملکرد معمولی سلولهای بدن شده است.
در اینکه آیا تنباکو ، الکل و مواد دارویی می کند یا نه بستگی دارد به مقدار و تداوم و تأثیری که بر مصرف کننده دارند.
مردم وابستگی به مواد را به دلیل تکرار استفاده از آن می آموزند. افرادی که معتاد به الکل می شوند، نخست وابستگی روانی به آن دارند. روان شناسان و روانپزشکان اساساً به عملکرد روانی-اجتماعی فرد معتاد توجه دارند.
بعدها شخص معتادی که وابستگی جسمانی دارد در اثر زیاد شدن تحمل توانایی بیشتر جذب مواد دارد و تطبیق بیشتر بدن با آن پیدا می شود. درجه وابستگی روانی به مواد مختلف دارد. به نظر می رسد که وابستگی به هروئین و کوکائین و LSD کم باشد. تشخیص سوء مصرف (Substance abuse) را می توان بر اساس سه معیار معلوم کرد(Davis,Seligman,1994) .
1-وجود سوء استفاده غیر عادی مانند استعمال روزانه و ناتوانی در ترک یا کم کردن مقدار آن.
2-تشدید مسائل اجتماعی – و حرفه ای تحصیلی و خانوادگی در اثر سوء استفاده از مواد مانند زمانی که شخص دوستان و مشاغل خود را از دست می دهد و یا به پیشرفت در تحصیل و بهبود در روابط خانوادگی او لطمه وارد می آید.
3-استفاده مکر و مداوم بدون توقف حداقل برای یک ماه.
به افرادی که سه معیار بالا در موردشان صدق می کند تشخیص سوء مصرف کننده دادهع می شود. معیار دوم به طور قاطع در مورد مشروبخواران و معتادان به مواد مخدر صادق است
(Harris,Jenkins,O Mally,1996).
فرایند سیگاری شدن:
استفاده از سیگار به دلیل در دسترس بودن و نداشتن منع قانونی در اکثر کشورها بسیار متداول است، به ویژه در سنین بین 15 تا 40 سال . عادت به سیگار معمولاٌ بتدریج شدت می یابد و گاهی سالها به طول می انجامد تا جوان مقدار کشیدنش به حد بزرگسالان برسد.
پس از سن 45 سالگی این عادت ضعیف می شود . بر اساس آماری که در کشورهای مختلف گرفته شده است، در حدود31 درصد مردها و 18 درصد زنها قادرند سیگار را برای همیشه ترک کنند. در سالهای اخیر به دلیل مسجل شدن عوارض خطرناک سیگار از قبیل ابتلاء به سرطان بیماریهای قلبی بیماریهای ریوی و مانند آن از تعداد سیگاریها کاسته شده است گرچه طبق آمارهای داده شده در بعضی طبقات بویژه نوجوانان افراد کم سواد کم درآمد و محروم جوامع به تعداد سیگاریها افزوده شده است.
کشیدن سیگار معمولاً در سن نوجوانی آغاز می شود و عوامل روانی-اجتماعی مهمترین عوامل خطر آفرینی هستند که نوجوان را به سوی استفاده از این وسیله سوق می دهند.
تصویرهای ذهنی نوجوانان از سیگار کشیدن نیز در اعتیاد به این ماده مؤثر است. تحقیقات نشان داده است که بین 11 تا 15 درصد نوجوانان سیگار کشیدن را نشانه جذاب بودن یا خوش تیپ بودن و یا بزرگ شدن می دانند و از قهرمانان سینما و تلویزیون و سایر وسایل ارتباط جمعی که سیگار را با حرکات خاصی می کشند تقلید می کنند.
تعدادی از روان شناسان در تحقیقات خود به این نتیجه رسیدند که نوجوانانی بیشتر به سیگار کشیدن گرایش پیدا می کنند که در مدرسه پیشرفت قابل قبولی ندارند، شرور و عصیانگر هستند و از برآوردن انتظارات و توقعات اویا و مراجع مسئول جامعه ناتوان اند، و کشیدن سیگار به آنها احساس قدرت ارزشمندی و هویت می دهد.
اگر چه هنوز جنبه های ارثی سیگار کشیدن روشن نیست ولی تحقیقات نشان می دهد که امکان دارد عوامل ژنتیک از سه طریق مؤثر باشند:
1-عوامل ژنتیک ممکن است زیربنای بعضی از صفات شخصیت باشد؛ مانند عصیانگری که با سیگار کشیدن ارتباط دارد.
2-وراثت ممکن است بر احساس خوشایند یا ناخوشایند فرد به تنباکو و توتون تاثیر گذارد.
3-عوامل وراثت ممکن است بر ظرفیت وابستگی فرد به توتون و تنباکو تاثیر گذار باشد.
بتدریج که فرد به سیگاری کاملی تبدیل می شود و به صورت تصاعدی از سیگار استفاده می کند، اگر بخواهد آن را ترک کند غالباً دچار سمپتومهای ترک اعتیاد می شود.
اعتیاد به الکل
به دلیل شرایط فرهنگی و مذهبی در کشور ما شیوع اعتیاد به الکل بسیار کمتر از سایر کشورها و بویژه غرب است. از این روی در اینجا سعی بر مطرح کردن تاریخ اعتیاد بع الکل را که بیشتر پدیده ای است غربی نمی کنیم و بدون مقدمه وارد اصل موضوع می شویم.
در بررسی سوء مصرف الکل باید این پرسش اساسی مطرح شود که چرا افراد شروع به نوشیدن مشروبات الکلی می کنند؟ علت اصلی آن به نظر روان شناسان اجتماعی عوامل فرهنگی و اجتماعی است . کودکان و نوجوانان مشاهده می کنند که مردم اطراف آنها از جمله افراد خانواده و اقوام و دوستان مشروب را برای سرخوش بودن و لذت بردن و در میهمانیها می نوشند.
یکی از عوامل جدید نقش روزافزون همسالان و همگنان نوجوان است. بتدریج که تعداد میهمانیها و پارتی و رفت و آمدهای اجتماعی نوجوانان افزایش می یابد احتمال دستیابی به مشروبات الکلی بیشتر می شود.
روشهای پیشگیری از الکلسیم
به طور کلی سه روش اصلی برای پیشگیری از ابتلاء به الکلسیم وجود دارد:
1-وضع قوانین و مقررات جامع برای جلوگیری از دسترسی به مشروب و استعمال آن بویژه در مورد کودکان و نوجوانان.
2-مداخله حرفه ای زودهنگام بویژه در اوایل شروع اعتیاد و کمک به فرد در ترک آن توسط روان شناس و روانپزشک و مددکار اجتماعی با همیاری و همراهی خانواده.
3-آموزش جامعه با اجرای برنامه هایی در مدارس و دانشگاهها برای هشدار دادن به کودکان و نوجوانان در مورد عواقب وخیم ابتلاء به مشروبات الکلی و بویژه صدمات جسمی و روانی که به فرد و خانواده و جامعه وارد می کند.
چه کسانی معتاد می شوند و چرا؟
قبلاً گفته شد که سیگار کشیدن و مشروبخواری بیش از هر سنی در نوجوانی آغاز می شود. این امر در مورد سوء مصرف دارو صادق است. دو دسته دارو که استثنا هستند عبارتند از آرامبخش ها و باربتوراتها . استفاده از این دو دسته دارو در بزرگسالی آغاز می شود و اغلب نیز با تجویز و نسخه پزشک است.
به نظر می رسد که صفات شخصیت افراد سبب این امر است. در مقایسه با افرادی که گاهی از مواد استفاده می کنند سوء مصرف کنندگان دارای صفاتی مانند شرارت و عصیان واکنش تکانشی عادی شدن رفتارهای غیر قانونی و غیر اخلاقی ، هیجان و لذت طلبی عدم تعهد نسبت به جامعه و مذهب بودند.
پیشگیری و جلوگیری از سوء مصرف
کوششهای جامعه برای پیشگیری و ممانعت از سوء مصرف داروهای اعتیادآور باید عمدتاً به صورت آموزش کودکان و نوجوانان از طریق برنامه های آموزشی و تبلیغات در مدارس و رسانه های جمعی جهت داده شود.
سوء مصرف داروهای اعتیاد آور بر اساس رفتارهایی است که توقف آنها دشوار است بویژه اگر وابستگی جسمی وجود داشته باشد. برای مواردی که اعتیاد به مواد مخدر شدید است علاوه برروشهای روانشناختی از عناصر شیمیایی برای بر طرف کردن تاثیرات شیمیایی هیروئین، مورفین، یا کودئین استفاده می شود. در بحث راجع به جلوگیری از فرایند پیشرونده سیگاری شدن و الکلیسم اشاره کردیم که عود اعتیاد مسئله ای مهم و تکراری است. این موضوع در مورد مواد دارویی نیز صادق است گرچه استفاده از متادان از عود این نابهنجاری کاسته است. برای جلوگیری قابل اطمینان از عود سوء مصرف تمام مواد اعتیاد آور برنامه های لازم و کافی باید دارای مشخصات زیر باشد.
1-میل به ترک اعتیاد را در شخص تقویت می کند.
2-یافتن روشهایی برای هرفرد که احتمال موفقیت اوزیاد می کند.
3-آموزش مهارتهای اساسی و اختصاصی و مشخص در اوایل برنامه به منظور جلوگیری از بازگشت.
فرمت این مقاله به صورت Word و با قابلیت ویرایش میباشد
تعداد صفحات این مقاله 70 صفحه
پس از پرداخت ، میتوانید مقاله را به صورت انلاین دانلود کنید
دانلود مقاله ضوابط تشخیصی اختلالهای افسردگی ( افسردگیهای یک قطبی)
